EL BLOG DE CARLOS ALBERTO GIBAJA ZAPATA: 2014

martes, 28 de octubre de 2014

INVESTIGACIÓN: ¿CÓMO BUSCAR,TRABAJAR Y PUBLICAR CON DATOS?

domingo, 19 de octubre de 2014

DIPLOMADO PROFAM: TODOS LO MÓDULOS

DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
(2014-2015)

MODULO 1

UNIDAD 1 (Texto completo): https://es.scribd.com/doc/243543198/PROFAM-Modulo-1-Unidad-I-pdf

RESUMEN DE MÓDULO 1 UNIDAD I

DIPLOMADO VIRTUAL PROFAM (2014-2015)

RESUMEN MÓDULO 1: PRIMERA UNIDAD

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN Y SUS DETERMINANTES ECONÓMICOS, CULTURALES Y SOCIALES

TEMA 1: SALUD

Definiciones de Salud:

OMS: Inicialmente “el estado de completo bienestar físico, mental y social del individuo y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez”. Posteriormente “Nivel de salud suficiente que le permite al individuo trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de su comunidad.

OPS: “la buena salud es un factor decisivo para el bienestar de las personas, las familias y las comunidades y, a la vez, un requisito del desarrollo humano con equidad”.

TEMA 2: TERRITORIO

Definición de Territorio

-El espacio de hábitat de los seres vivos.

-El espacio de interacción de los subsistemas natural y social, subsistemas que componen el medio ambiente nacional, regional y local

-Espacio geográfico constitutivo del Estado.

Enfoque Territorial en Salud

-Espacio de relaciones entre los diferentes actores y sectores claves de la sociedad civil, sus organizaciones, instituciones, el medio ambiente, las formas de producción, distribución y consumo, tradiciones e identidad cultural.

-Este enfoque reconoce las circunscripciones político-administrativas, que son departamentos, provincias y distritos, cada una cuenta con una población caracterizada por su identidad histórico-cultural, y un ámbito geográfico, soporte de sus relaciones sociales, económicas y administrativas. Está adquiriendo relevancia en los procesos de descentralización.

-El territorio debe ser visto como el espacio de construcción social, en el cual debe primar el objetivo del desarrollo humano, pero con un enfoque multidimensional, y con participación del Estado, los actores sociales, políticos y la ciudadanía.

-En el Perú, el término jurisdicción es por extensión el territorio (país, departamento, provincia, distrito, etc.) sobre el cual esta potestad es ejercida. Así, es utilizada para designar el área geográfica de ejercicio de las atribuciones y facultades de una autoridad o las materias que se encuentran dentro de su competencia.

TEMA 3: POBLACIÓN

Definición de Población

-Conjunto de individuos, los cuales interactúan entre sí de múltiples formas y expresan diferentes necesidades culturales, sociales, económicas, emocionales en función de su calidad de vida y su bienestar; dentro de un territorio determinado.

-conjunto de personas que residen de manera estable en un lugar , que tienen cultura, tradición, religión y costumbres comunes.

Magnitud

-Se puede determinar por el número de nacimientos, fallecimientos, inmigraciones, emigraciones, etc.,

INEI (2013): la población peruana era de 30 millones 475 mil habitantes. Siete departamentos albergan al 61,4% de la población peruana.

Composición etaria y otras condiciones

ENDES (2012) la población del Perú es relativamente joven:

EDAD	0-14	15-64	65 a +
%	29,8	61,8	8,4

-70,1 % de la población habitaba en el área urbana, En cambio, en Huancavelica, Cajamarca, Apurímac y Amazonas, dicha proporción se encontró entre 20,7 y 32,1 por ciento, siendo su población predominantemente rural.

-El 52,1 por ciento de la población del país residía en la región Costa

-La Tasa Global de Fecundidad (TGF) fue de 2,6 hijas e hijos por mujer

-El porcentaje de adolescentes alguna vez embarazadas del área rural (21,5 por ciento) fue el doble que del área urbana (10,2 por ciento).

-La Tasa de Mortalidad Infantil fue de 17 defunciones de menores de un año por cada mil nacidos vivos.

-En el último embarazo, el 96,0 por ciento de las mujeres tuvo algún control prenatal por profesional de salud calificado (médico, obstetra y enfermera).

-La desnutrición crónica afectó al 18,1 por ciento de niñas y niños menores de cinco años de edad; en el año 2009 afectaba al 23,8 por ciento.

TEMA 4: DETERMINANTES DE SALUD

Definición de Determinantes

(OMS): Son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que dependen a su vez de las políticas adoptadas.

Tipos de determinantes

Lalonde, (1974). Los cuatro campos considerados son el medio ambiente, el estilo de vida, la biología humana y el sistema organizativo de la atención de salud.

Enfoque de Determinantes

Se considera la enfermedad como un fenómeno colectivo, por tanto la relación salud – enfermedad colectiva va más allá del fenómeno biológico individual, para explicar la enfermedad como un fenómeno social, donde los procesos sociales juegan un papel en la determinación multicausal en la generación de enfermedad.

GLOSARIO

Determinantes de salud. Son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.

Población. Conjunto de persona que residen de manera estable en un lugar y tienen cultura, religión, costumbres y tradiciones comunes.

Salud. Es un factor decisivo para el bienestar de las personas, las familias y las comunidades y, a la vez, un requisito del desarrollo humano con equidad.

Territorio. Entendido como el espacio de interacción de los subsistemas natural y social; también como, espacio geográfico constitutivo del Estado, donde se organizan múltiples grupos sociales con diversas culturas y hábitos que modifican el ambiente físico y socia

FUENTE: 1) Web MINSA "Diplomado Virtual PROFAM"

2) Gibaja Zapata C. (2014) "Resumen Modulo 1 Unidad 1 Diplomado Virtual PROFAM/MINSA.

MODULO 1

UNIDAD 1 (Texto completo): https://es.scribd.com/doc/243543198/PROFAM-Modulo-1-Unidad-I-pdf

UNIDAD 2 (Texto completo) : https://es.scribd.com/doc/243543439/PROFAM-Modulo-1-Unidad-II-pdf

UNIDAD 3 (Texto completo) : https://es.scribd.com/doc/243543593/PROFAM-Modulo-1-Unidad-III-pdf

UNIDAD 4 (Texto completo) : https://es.scribd.com/doc/243543711/PROFAM-Modulo-1-Unidad-IV-pdf

lunes, 29 de septiembre de 2014

LOS VÍDEO JUEGOS PUEDEN REDUCIR LA ANSIEDAD

Investigadores del Reino Unido han demostrado que jugar a videojuegos, como el Tetris, pueden reducir los hábitos relacionados con la ansiedad. El estudio ha sido publicado en la revista científica Appetite y su objetivo era probar la Teoría de la Intrusión Elaborada que sugiere que la ansiedad no sólo está basada en el deseo, sino también en los componentes visuales.

El estudio fue realizado con un grupo de 119 estudiantes universitarios que tuvieron éxito en una partida de Tetris, los cuales vieron su ansiedad reducida en un 24 % frente a los que no lo completaron.

Según Jackie Andrade, psicóloga de la Universidad de Plymouth y coautora del estudio, declaró al canal de televisión NBC (1)

Los hallazgos encontrados darían el soporte científico a la idea de que determinados vídeojuegos pueden ser usados como herramientas anti ansiedad por los terapeutas clínicos. Estos recientes hallazgos abren una fascinante linea de investigación en el manejo terapéutico de la ansiedad.

Fuentes:

1.- (2014) Los videojuegos pueden ayudar a disminuir la ansiedad http://www.hobbyconsolas.com/noticias/videojuegos-pueden-ayudar-disminuir-ansiedad-68510#ZwA1S9YVVsWYAcAM

viernes, 15 de agosto de 2014

LA REFORMA DE SALUD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN (2014)

La reforma de salud se presenta como una amenaza para los servidores públicos y pacientes puesto que provocará la desaparición progresiva de los establecimientos de salud, desde postas hasta los hospitales, los encargados de ejecutarla serán el MINSA, ESSALUD, los gobiernos regionales y municipales, este proceso durará aprox. 5-15 años.

EL OBJETIVO CENTRAL DE LA REFORMA SE SALUD ES LA REDUCCIÓN DEL GASTO PÚBLICO, ¿Cómo lo hará?: despidiendo a los servidores (evaluaciones trimestrales amparadas en la Ley SERVIR para los administrativos, evaluación de desempeño por indicadores para los asistenciales), trasladando la responsabilidad y la administración gubernamental de la salud al sector privado, encargando a empresas la construcción de establecimientos de salud a cambio de condonarles o reducirles sus deudas tributarias, alquilándoles ambientes dentro de los EESS, y/o vendiéndoles todo el EESS; e inclusive vendiéndole al inversionista privado toda una Red de salud (como se ha hecho en España). La ventaja para el gobierno es que ya no tiene que pagar a los servidores sino que es la empresa privada la que les paga, porque no solo se privatiza (vende/alquila) la infraestructura de los EESS sino que ésta compra incluye también la administración de todos sus recursos (humanos, materiales, económicos). El sistema de administración de la empresa privada será tipo clínica privada, es decir muy pocos administrativos y el mínimo personal asistencial necesario. Es por ello que la aplicación de la Ley SERVIR es clave para “limpiar la casa” de personal administrativo en todas las instancias del MINSA (DISAS, REDES, MR, EESS). Lo anterior explica por qué se encuentra actualmente bloqueado el nombramiento del personal administrativo en las Redes y Hospitales del MINSA.

LA CONSTRUCCIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (PÚBLICAS Y PRIVADAS) EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

La aplicación de la Reforma de Salud en el primer nivel de atención busca en última instancia que los EESS Nivel I deriven a sus pacientes a consultorios privados, policlínicos, farmacias, clínicas y hospitales privados que se encuentren en su jurisdicción, el objetivo estratégico es que los pacientes ya no vayan a los hospitales del MINSA y tampoco a los P.S. y C.S provocando de ésta manera la quiebra de nuestros EESS, Hospitales, Redes del MINSA, con lo cual el gobierno tendrá el argumento perfecto para decir luego de unos pocos años que estos EESS son ineficaces y venderlos/concesionarlos, solo es cuestión de tiempo.

Este es el objetivo final de la Reforma de Salud buscar el desmembramiento y colapso de los EESS del MINSA para entregárselos en bandeja de plata a los inversionistas privados, para ello se necesita en principio levantar la base de datos de la localización de las farmacias, consultorios y demás EESS privados que hay en cada jurisdicción. Es por ello que se está obligando que cada EESS/MR tenga actualizada y detallada la SECTORIZACIÓN en todas las Unidades Ejecutoras, en algunas bajo el argumento de una ser solo una campaña más para elevar coberturas.

Una vez concluida la sectorización y ya se disponga la data de cuántos consultorios, policlínicos, farmacias, etc. existen en cada localidad, las RED/MR de salud harán las coordinaciones con éstos establecimientos identificados privados para derivarles pacientes de SIS, y con las farmacias privadas para entregarles la medicinas del SIS, los pacientes ya no tendrán que ir a la posta a recoger las medicinas luego de atenderse en el consultorio particular, sino irán a las hoy llamadas Farmacias SIS; INKAFARMA, FASA, u otra cadena que quede por su casa.

Poco a poco los pacientes irán a los consultorios y farmacias privados que hay por su barrio y no vendrán a las postas ni hospitales del MINSA. Los cuales quedarán relegados a la simple función de hacer referencias a dichos EESS y farmacias privados, o terminar reducidos a meras centrales telefónicas que dan informes y coordinan referencias/citas para atenciones de los pacientes del SIS en el sector privado, o para coordinar atenciones a domicilio.

El reducido equipo básico de salud de los EESS al no tener pacientes, no le quedará otra opción para mantener su trabajo que realizar sus atenciones a domicilio o en los colegios. Para entonces ya se habrá implementado la Historia clínica electrónica en la que el profesional llenará los datos en el propio domicilio, si no es así tendrán que llevar la historia clínica en físico al domicilio como lo vienen haciendo actualmente los equipos de salud de Qali Warma en los colegios.

Se busca pues universalizar en el primer nivel un sistema de atención tipo PADOMI de ESSALUD pero mejorado. En consecuencia LA REFORMA DE SALUD BUSCA EN EL PRIMER NIVEL IMPLEMENTAR UN MODELO DE SERVICIO DE SALUD “DELIVERY” SIN ESTABILIDAD LABORAL con la careta de atención integral con enfoque en familia y comunidad. POTENCIANDO LAS REFERENCIAS A PRESTADRES DE SALUD PRIVADOS.

BONO POR DESEMPEÑO VS. EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO

El gobierno actual como una medida para promover la “meritocracia” en el sector público se ha comprometido a otorgar un bono por desempeño anual que premia a un mínimo porcentaje de instituciones que alcancen las metas anuales previstas si bien esta medida podría incentivar la productividad, en realidad ha sido diseñada para justificar un proceso subrepticio de evaluación permanente y compulsiva de desempeño de los servidores. Las metas se va midiendo mensualmente en base a una técnica llamada BSC (Balance Score Card) cuyo software indica con los colores del semáforo el avance de las coberturas y la participación de cada trabajador en cada una de ellas, el color rojo indica que el servidor no ha llegado al mínimo deseable del desempeño y ya hay documentos emitidos por funcionarios que de terminar en rojo el año, ese trabajador será sometido a proceso administrativo para su suspensión o destitución. La implementación de este proceso será desde luego "muy progresivo" y no en forma de Shock para sortear paros y huelgas sindicales.

En algunas Unidades ejecutoras, sus funcionarios vienen evaluando “a escondidas” a los servidores que realizan campañas trimestrales extramurales para elevar coberturas, obligándoles a presentar múltiples formatos de actividades extramurales: de sectorización, coberturas de afiliación, identificación de OSB, captación de SR, gestantes, etc sin informarles que dichos formatos ya están formando parte de su evaluación de desempeño. La data de la producción intramural y extramural es migrada a un software en Excel que mide gráfica y numéricamente el desempeño de c/u de los servidores. Esta información en físico y magnética será usada como sustento técnico-legal de la patronal para la ulterior llamada de atención, negarle el acceso al bono de desempeño, suspensión y/o despido de los servidores de salud del primer nivel de atención por bajo desempeño laboral.

Lima, 15 de Agosto 2014

jueves, 24 de julio de 2014

ESTRESAR AL TRABAJADOR: ¿OBJETIVO OCULTO DE LAS REFORMAS DE SALUD-EDUCACIÓN?

ESTRESAR AL SERVIDOR HASTA EL PUNTO QUE DESARROLLE EL SINDROME DE BOURNOT ¿OBJETIVO OCULTO DE LAS REFORMAS DE SALUD – EDUCACIÓN EN EL PERÚ?

Por: Carlos A. Gibaja Z.

Las sobre exigencias laborales de los funcionarios de turno justificadas con el argumento de que nos encontramos en un proceso de Reforma, generalmente son inoportunas, anti técnicas y anticonstitucionales e implementadas de la manera más variopinta.

Ejemplos:

1) La exigencia de llegar a la meta de cobertura de inmunizaciones cuando en el establecimiento de salud (EESS) no se dispone del stock de todas las vacunas necesarias, y la Red de salud ha tenido desabastecimiento temporal de alguna(s) vacuna(s) específica, ni se cuenta con los recursos humanos adecuados, ni el establecimiento tiene una performance histórica de logro de metas al 100%, es decir cuando ni el director del EESS, el jefe de Microred, ni el Director de la Red de salud, ni los trabajadores disponen de la organización ni el know how[1] para logarlo. A pesar de estas restricciones de recursos se amenaza al servidor con abrirle proceso administrativo si no se llega a determinado porcentaje de la meta en Diciembre, o amenazar con un futuro recorte de su haber mensual o devolución de lo percibido al no haber obtenido el “producto”, o proponerle que en vista que no se ha conseguido este “producto” trabaje los domingos, feriados o fuera de su jornada de trabajo gratuitamente, para “cumplir con su trabajo y las metas institucionales” y porque “el financiamiento es por resultados”, o que concluya el trabajo a través de terceros (promotoras, familiares) a los que tendrá que financiar, o negociarles alguna prebenda.

2) Que se obligue al equipo de la estrategia TBC a incrementar la cobertura de Sintomáticos respiratorios (SR), y al comenzar el EESS a incrementar la captación de SR, el laboratorio de referencia rechace las muestras argumentando que ya no tiene reactivo o láminas, el técnico encargado de la estrategia TBC no tiene los blocks de órdenes, y al solicitar el pedido, el responsable de Logística manifiesta que por el momento no hay crédito para sacar fotocopias de ordenes por caja chica, y al final el Coordinador de la estrategia tiene que hacerlo con su propio peculio. En agravante los trabajadores son reacios a transportar las muestras de BK al laboratorio de referencia porque históricamente caja chica nunca les pagó a tiempo y muchas veces no les pagó oportunamente argumentando que han presentado la boleta fuera de tiempo, que hay fallas u omisiones en la boleta de salida del EESS, etc. Ante esta situación todo el equipo de gestión de la estrategia se encuentra estresado, frustrado y convencido de que en ese contexto laboral no logrará las metas previstas

3) Exigir al docente que implemente la nueva estrategia pedagógica del MINEDU “Rutas del Aprendizaje” en su quehacer concreto, y que para tal efecto tiene que asistir varios días a capacitaciones de 4-6 horas fuera de su horario de trabajo y fuera de su IE, de no hacerlo tendrán memorando de llamada de atención. Además tiene que incluir en la planificación de sus sesiones de aprendizaje las rutas de aprendizaje para los meses siguientes hasta concluir el año. Sorprendentemente en la IE ni el Director ni la subdirectora saben exactamente cómo hacer esta planificación, simplemente les envían a los docentes un archivo por correo y les dicen ahí está el modelo Uds. adecúenlo a su grado. Que para realizar dicha “adecuación” los docentes se ven obligados a quedarse uno o dos días de cada mes fuera de la jornada laboral sin almorzar para ccoordinar la planificación pedagógica del mes siguiente. En agravante en el mes de Mayo se les ordena a los docentes que además de las rutas de aprendizaje se va a implementar otro proyecto denominado “Autopistas del Aprendizaje” propuesto ya no por el MINEDU sino esta vez por la UGEL y que para ello tienen que volver a reprogramar lo hecho en función de las rutas del aprendizaje y cambiar sus sesiones de aprendizaje hechas para ponerlo en el formato de las “Autopistas del Aprendizaje, y que tienen que acudir nuevamente a capacitaciones para que sepan cómo van a preparar sus sesiones. Adicionalmente Que tal como lo estipula la directiva “Orientaciones para el año escolar 2014” que exige a toda la Institución educativa (IIEE) el compromiso que los docentes al momento de hacer sus clases y para facilitar el aprendizaje, hagan uso de material educativo; materiales que las IIEE no cuentan y que por tanto los docentes se ven obligados a prepararlos en sus casas, solventar sus costos [2] y eventualmente solicitar apoyo a los PPFF para fotocopiar los exámenes que les van a tomar a sus hijos y/o alguna actividad institucional, los PPFF ante estos pedidos reaccionan maltratando al docente, cuestionando su performance pedagógica y otras veces denunciándolo por “cobros indebidos”, cuando la denuncia se produce ni el Director ni la subdirectora defienden al profesor denunciado, quien solo está buscando satisfacer de algún modo las exigencias institucionales, sino por el contrario mas bien salen a apoyar al PPFF denunciante.

Los ejemplos antes expuestos solo buscan graficar en alguna medida la problemática laboral que tienen que afrontar los servidores públicos de salud-educación peruanos, las difíciles condiciones laborales y las escasas facilidades que brindan el gobierno, directivos y personal administrativo para facilitar el trabajo profesional que redunde en el logro de las metas institucionales. La gestión administrativa muchas veces obstaculiza el buen desempeño del servidor operativo de salud-educación y genera situaciones de: conflictos intraservidor, interservidor, intrainstitucionales, cuadros de ansiedad y depresión crónicas en los servidores, lo anterior socava el clima institucional y no permite un adecuado trabajo en equipo.

La sobreexigencia laboral provocada por las ambiciosas metas operativas de las reformas de salud-educación está comenzando a configurar una situación clínica masiva dentro de las instituciones públicas de los sectores salud-educación denominada Síndrome de Bournot.

EL DESARROLLO DEL SINDROME DE BOURNOT EN EL SERVIDOR

El síndrome de Bournot se conceptúa como un proceso de estrés crónico por contacto, en el cual se dimensionan tres componentes:

1) el cansancio emocional, caracterizado por la pérdida progresiva de energía, desgaste y agotamiento.

2) La despersonalización (deshumanización), caracterizada por un cambio negativo de actitudes que lleva a un distanciamiento frente a los problemas, llegando a considerar a las personas con las que tratan como verdaderos objetos,

3) La falta de realización profesional, donde se dan respuestas negativas hacia sí mismos y hacia el trabajo, con manifestaciones pseudo depresivas y con tendencia a la huida, una moral baja, un descenso en la productividad en el trabajo, lo que lleva a una escasa o nula realización profesional [3].

Etapas de Progreso del Cuadro Clínico:

Etapa 1. Se percibe desequilibrio entre demandas laborales y entre recursos materiales y humanos de forma que los primeros exceden a los segundos, lo que provoca una situación de estrés agudo.

Etapa 2. El individuo realiza un sobre-esfuerzo para adaptarse a las demandas. Pero esto sólo funciona transitoriamente (hasta aquí el cuadro es reversible).

Etapa 3. Aparece el síndrome de burnout con los componentes descritos.

Etapa 4. El individuo deteriorado psicofísicamente se convierte en un peligro más que en una ayuda para los destinatarios de los servicios.

Repercusiones del Síndrome de Burnout

a) Para el individuo: Afectación de su salud y sus relaciones interpersonales.

b) Para la institución (insatisfacción laboral, propensión al abandono y el ausentismo, deterioro de la calidad del servicio, genera cierto grado de hostilidad y resentimiento)[4].

Si bien la bibliografía incide en las repercusiones de este síndrome en los niveles individual e institucional, hay que señalar que también se presentan repercusiones en la familia del servidor, que al verlo inmerso en una situación laboral que precariza su salud emocional y sobre todo su salud física, intenta persuadirlo para que deje el trabajo o lo cambie, y si tiene más de 55 años o supera los 20 años de servicio la familia le propone que se jubile o cese. Lo que en suma genera un éxodo progresivo y masivo de servidores públicos

La implementación de las reformas de salud y educación en el Perú estarían provocando ya desde sus inicios la progresión acelerada de las etapas del 1 al 4 del Síndrome de Bournot en los servidores públicos. ¿Esta situación no ha sido contemplada por los funcionarios reformistas o es parte de los resultados a mediano plazo previstos, como un efecto secundario con valor agregado de la aplicación de las reformas para reducir la planilla estatal y por ende el gasto fiscal?

Lima, 24 de Julio 2014

[1] KNOW-HOW: Término inglés que significa saber hacer o cómo hacer.

[2] Algunos docentes al no tener dinero para solventar los costos, han recurrido al reciclaje como solución al problema del financiamiento de sus materiales educativos, buscando diariamente en los suelos y basura algún material que puedan dar uso y convertirlo en material educativo para hacer didácticas sus clases.

[3] Zaldúa G, Lodieu MT, Koloditzky D. El Síndrome de Burnout en hospitales públicos. Revista Médica del Hospital J Ramos Mejía 2000; 7 (1): 13- 17.

[4] Martínez López C, López Solache G. Características del Síndrome de Burnout en un grupo de enfermeras mexicanas. Arch Medicina Familiar 2005;7(1):6-9.

miércoles, 2 de julio de 2014

CRÍTICA A LAS MODALIDADES DE APP EN EL SECTOR SALUD

Luego de la implementación en el Perú del proceso de Descentralización como marco político-administrativo-jurisdiccional, se produce un accidentado proceso de transferencia de las competencias y funciones del gobierno nacional peruano a los gobiernos subnacionales [1].

El 13 de Mayo del 2008 se promulga el D.L. Nº 1012 “Decreto Legislativo que aprueba la Ley Marco de Asociaciones Público - Privadas para la generación de empleo productivo y dicta normas para la agilización de los procesos de promoción de la inversión privada”. Cuyo objetivo originario fue “establecer los principios, procesos y atribuciones del Sector Público para la evaluación, implementación y operación de infraestructura pública o la prestación de servicios públicos, con participación del sector privado, así como establecer el marco general aplicable a las iniciativas privadas”[2]. El decreto N° 1012 precisa el concepto de una APP:

Artículo 3 [3].- Definición de Asociación Público- Privada (APP): Las Asociaciones Público - Privadas-APP son modalidades de participación de la inversión privada en las que se incorpora experiencia, conocimientos, equipos, tecnología, y se distribuyen riesgos y recursos, preferentemente privados, con el objeto de crear, desarrollar, mejorar, operar o mantener infraestructura pública, proveer servicios públicos y/o prestar los servicios vinculados a éstos que requiera brindar el Estado, así como desarrollar proyectos de investigación aplicada y/o innovación tecnológica, de acuerdo a las condiciones establecidas en el Reglamento de la presente norma. Participan en una APP: el Estado, a través de alguna de las entidades públicas establecidas en el artículo precedente, y uno o más inversionistas privados."

Como se puede colegir de lo anterior, el DL 1012 es clave para la legalización de todos los procesos que faciliten el tránsito de los fondos públicos y la demanda cautiva del MINSA y ESSALUD al sector privado, Adicionalmente se ha fortalecido a un organismo estatal que respalda al sector privado: PROINVERSIÓN[4], quien incluye en su cartera de proyectos, los Proyectos de Iniciativa Privada Cofinanciada [5], que en materia de salud han sido por el momento contenidos por la presión de los detractores de la Reforma de Salud ante el MINSA.

Cuadro 1 Proyectos de Iniciativa Privada Cofinanciada admitidas a trámite (2013)

Fuente: Web de PROINVERSIÓN

Otra modalidad de inversión privada que “ayuda al Estado” a superar las brechas de infraestructura y equipamiento en salud, ha sido la de Obras por impuestos, canalizada por Proinversión, que permite a las empresas privadas financiar obra pública a cambio del pago de su impuesto a la renta, dándole además a los municipios y regiones la oportunidad de hacer obras en menos tiempo [6].

Cuadro 2 Proyectos adjudicados y concluidos Sector Salud (2009-2014)

Modalidad Obras por Impuestos

REGIÓN	EMPRESA/PROYECTO	INVERSIÓN (Millones de S/.)	ESTADO
Ancash	Antamina Mejoramiento y ampliación de los servicios de salud en la Microred Palmira, Distrito de Independencia - Huaraz - Ancash	9.8	Adjudicado
Lima	Kallpa Generación S.A. Ampliación y mejoramiento de la capacidad resolutiva de la Unidad del Centro Materno Infantil Nuestra Señora de la Asunción de María en el distrito de Chilca, provincia de Cañete, departamento de Lima	0.4	Concluido
Moquegua	Southern Perú Mejoramiento y ampliación de los servicios de salud del Centro de Salud Carumas, Distrito de Carumas - Mariscal Nieto	9.4	Adjudicado
Puno	Consorcio Telefónica [7] del Perú, BCP y Pacífico. Ampliación y mejoramiento del Hospital San Martin de Porres, Carabaya, Puno	77.5	Adjudicado
La Libertad	Consorcio Barrick - BBVA Fortalecimiento de la capacidad resolutiva para atención integral de salud del Hospital César Vallejo Mendoza como establecimiento de salud categoría II-1, Santiago de Chuco - La Libertad	36.1	Adjudicado
TOTAL 2009-2014		1116.0

Fuente: Web de PROINVERSIÓN Actualizado al: 30.05.2014

En el Perú de manera tradicional la prestación de servicios públicos y la realización de infraestructura, siempre o casi siempre han sido financiados por todos los contribuyentes a través de Obras Públicas, lo nuevo que se busca con las APPs, es que el financiamiento provenga del bolsillo de los usuarios, es decir, de los beneficiarios del servicio público y/o de la infraestructura (Rojas Kengua, 2008), quienes además de contribuir con sus impuestos tiene que pagar un adicional no solo para el mantenimiento del servicio (como se hacía en las obras públicas) sino tendrán que pagar también los costos de inversión que ha hecho el inversionista en la obra y/o servicio a la que acceden los usuarios. Esta es la gran diferencia entre la obra pública y la realizada por APPs, quienes contratan con el Estado por un periodo de 30 a más; al concluir el contrato[8] la obra estará deteriorada (Hospital, carretera, medio de transporte, etc.) y el Estado nuevamente se quedará sin el servicio, con una obra desgastada por el sobreuso y tendrá que repetir el ciclo; entregarle nuevamente a un tercero para que le solucione el problema.

Los tres procesos iniciados el año 2008 a partir de la ley de Asociaciones público privadas (APPS, Decreto Legislativo N° 1012), la Ley N° 29230, llamada “Ley de Obras por Impuestos”[9] y la Ley Marco de Aseguramiento en Salud (ley 29344), permitirían reformar profundamente la Salud en el Perú. Si bien en un primer momento en las APPs y la ley de obras por impuestos el rol protagónico lo tenían los gobiernos locales y regionales, pues en esencia la norma tenía la bondad de aportar inversión rápida y necesaria para cerrar la brecha de necesidades en salud históricamente postergadas en los gobiernos subnacionales, sin embargo, con los DL 1155 y 1157, se recorta funciones a los gobiernos regionales y locales, centralizándolas en el MINSA (Cuba García, 2014), quienes negociarán las grandes obras con los inversionistas privados asesorados por PROINVERSIÓN, institución que busca lograr sus ambiciosas metas de inversión actuando también desde el MINSA y ESSALUD.

Fig. 5 Proyección de la Inversión privada en el Perú

Fuente: BCRP * Cifras estimadas a partir del Reporte de Inflación, Abril 2014 - BCRP

Llama la atención que el Estado utilice fórmulas de solución que incrementan el gasto de bolsillo del usuario, invocando la celeridad en la construcción de la obra y superación de las brechas de infraestructura, en un momento económico históricamente cumbre para el Perú, que solo en los últimos 5 años ha duplicado sus reservas internacionales. Nunca en toda la historia republicana del Perú hubo más dinero para la construcción de Establecimientos de salud, equipamiento, mantenimiento, etc. Sin embargo las reformas del Estado buscan entregar a terceros privados el diseño, ejecución y mantenimiento de infraestructura.

Fig.6 Reservas Internacionales Netas en el Perú (2002-2014)

Analicemos, el esquema APP es un contrato entre el gobierno y un socio privado que consigue el financiamiento, construye la obra y la administra a cambio de un pago mensual durante 25 años. El contratista es dueño de la obra y generalmente recibe del gobierno la concesión del terreno totalmente urbanizada (agua, drenaje, luz y vías de acceso). Los argumentos para justificar estos contratos son tres: incrementarían la inversión en infraestructura; los privados se harían cargo de los riesgos de retraso y defectos en las obras, y los privados serían administradores eficientes. Ninguno de estos argumentos se sostiene y las evidencias de varios países, incluso México, los desmienten.

Es falso que la inversión en infraestructura aumente, sólo se encarece indebidamente. En los contratos APP, como el contratista privado consigue el financiamiento en el mercado, paga intereses más altos que el gobierno. Leys, de la Universidad Queens, de Canadá, calcula que el costo del capital de los hospitales ingleses APP se triplicó o cuadruplicó. En los contratos APP mexicanos la tasa de interés fluctúa entre 8.3% y 9.1% anual más el ajuste por inflación, mientras un préstamo gubernamental tiene una tasa de 3% anual. El aumento de costos lo paga el gobierno con los impuestos.

Además de los altos intereses, el gobierno se obliga a pagar una renta por el uso de la obra durante la duración del contrato, costo que no existiría si la obra fuera realizada por el propio gobierno. Pollack y Liebe, de la Universidad de Edinburgo, estiman este costo (availability charge) en un 59% del pago total, el costo del capital en 17% y el resto en administración. En el caso mexicano se estima que el costo es similar al caso inglés, aunque con un mayor costo de administración. Éstos no incluyen la prestación del servicio médico que corre a cargo del presupuesto público. (Laurell, A., 2010).

Cuadro 3. Monto de los Contratos de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad (HRAE) en México

Fuente: Diario La Jornada, 6/11/2010 (México)

El cuadro muestra el monto de los contratos de los HRAE, en México. Se aprecia el costo de la obra con equipamiento, el costo que hubiera tenido con un crédito gubernamental a 10 años y el costo excedente del esquema APP, excluyendo el costo de administración.

Si sumamos los costos excedentes por APP sin costo de administración, en los cuatro HRAE mexicanos, (1,736+2,261+3,468+4,548) suman 12 mil 13 millones, monto equivalente a 12 HRAE tipo Bicentenario (1047 x 12= 12,564). Lo cual demuestra que la superación de las brechas de infraestructura hospitalaria vía contratos de asociación público-privada resulta a la larga muy cara para el Estado.

Fuente: Gibaja Zapata C. (2014) “La Reforma de Salud en el Gobierno de Ollanta Humala (2013-2014)” pp.40-47

disponible en: http://es.scribd.com/doc/229791918/ANALISIS-DE-LA-REFORMA-DE-SALUD-PERUANA-2013-2014

[1] Por la férrea oposición de los gremios y sindicatos.

[2] El 2/3/2014 fue cambiado el texto por “El presente Decreto Legislativo tiene por objeto establecer las normas generales que regulan las Asociaciones Público Privadas."

[3] Se presenta el Artículo modificado por el Artículo 1 de la Ley N° 30167, publicada el 02 marzo 2014.

[4] PROINVERSIÓN: Promueve la incorporación de inversión privada en servicios públicos y obras públicas de infraestructura, así como en activos, proyectos y empresas del Estado y demás actividades estatales, en base a iniciativas públicas y privadas de competencia nacional, así como en apoyo a los entes públicos responsables a su solicitud, a quienes brinda soporte de asistencia técnica especializada

[5] Las iniciativas privadas cofinanciadas están destinadas a cubrir el déficit de infraestructura pública, servicios públicos, y/o prestar los servicios vinculados a éstos que requiera brindar el Estado, así como desarrollar proyectos de investigación aplicada y/o innovación tecnológica. Estas iniciativas deberán cumplir con los requisitos y procedimientos establecidos en la Ley del Sistema Nacional de Inversión Pública, su Reglamento y normas complementarias.

[6] PROINVERSIÓN informó que la modalidad de Obras por Impuestos acumuló S/. 403.7 millones en compromisos de inversión al cierre del 2013, monto superior en 193% en relación al comprometido durante similar período del año anterior.

[7] La deuda tributaria de Telefónica al Perú es de S/.2.300 millones, y el hospital que va a construir con la ayuda de otros socios para reducir su deuda es de 75 millones.

[8] Bajo la fórmula jurídica de Contratos Ley, reconocidos en la Constitución del 1993, se estipula que los benéficos obtenidos a futuro por los inversionistas no podrán ser modificados o suprimidos por ningún acto unilateral posterior, sino que se requerirá del mutuo consenso con el beneficiado por el contrato ley. Es decir que si el inversionista no quiere cambiar el contrato, este no se cambia.

[9] La Ley N° 29230, llamada “Ley de Obras por Impuestos”, es una norma expedida por el Gobierno peruano que busca acelerar la ejecución de obras de infraestructura pública prioritarias en todo el país. La Ley permite a una empresa privada, en forma individual o en consorcio, financiar y ejecutar proyectos públicos elegidos por los Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales y Universidades Públicas para luego, con cargo a su impuesto a la renta de 3era categoría, recuperar el monto total de la inversión. A su vez, los Gobiernos Regionales y Locales pagan el financiamiento SIN INTERESES a cuenta de sus recursos de canon, sobrecanon, regalías, rentas de aduana y participaciones, hasta diez años después de culminada la obra.